Endoskopik İşlemler

Daha küçük kesi, daha az girişim ve daha hızlı iyileşme prensipleri üzerine tasarlanmış ve tarihsel süreçte birçok hekim tarafında denenmiş bir yöntem olarak ele alınan endoskopik cerrahi yönteminin kökleri 17.yüzyıla kadar gitmektedir. Enstrümantasyonda ve optik bilimindeki gelişmeler sonucunda 19. yüzyıl itibarı ile insan üzerinde ilk kez laparoskopi uygulanmıştır. 1930’lu yıllarda tedavi amaçlı laparoskopi ilk kez kullanılmış, jinekoloji alanında ilk uygulama 1936 yılında ektopik gebelik tanısı ile olmuştur. Yardımla üreme teknikleri alanında özellikle son otuz yıl içerisinde meydana gelen ilerlemeler sonucunda infertilite dinamikleri değişmiş ve infertil hastaya yaklaşım yeniden ele alınmaya başlanmıştır. Aynı zaman dilimi içerisinde dikkat çeken bir diğer ilerleme de cerrahi tekniklerde yaşanmış, özellikle de organ koruyucu reprodüktif cerrahi tekniklerindeki gelişmeler yeni bir çığır açmıştır. Dikkat çekici olarak, hem yardımla üreme teknikleri (YÜT) hem de endoskopik cerrahi teknikleri 1980’li yıllardan itibaren üreme tıbbı ile uğraşan hekimlerin kullanımına girmiştir. İn-vitro fertilizasyon tekniklerindeki göz ardı edilemez ilerlemeler ve bunun sonucunda ulaşılmış yüksek gebelik oranları, infertil hasta yönetiminde her ne kadar cerrahi yaklaşımı sorgulatsa da, laparoskopi ve histeroskopi yöntemleri birçok hekimin elinde oldukça önemli bir koz olarak yıllar içerisinde yerini sağlamlaştırmıştır. Özellikle son 20 yılda video yardımlı cerrahide ve enstrümantasyonda elde edilen ilerlemeler sonucunda, laparoskopi ve histeroskopi, üreme cerrahisi alanında minimal invaziv yöntemler olarak gelinen en son noktalardır.  

Histeroskopi:

Histeroskopi, vajina ve rahim ağzından girilerek histeroskop adı verilen özel bir optik cihaz ile rahim içinin gözlenmesidir. Lokal anestezi veya genel anestezi altynda yapılmaktadır. Genellikle operasyon süresi 30 dakikayı geçmemektedir. Yöntem uygulanırken önce vajene spekulum yerleştirilir vajinal dezenfeksiyon yapılır. 3-5 mm kalınlığındaki histeroskop rahim ağzından rahim içine sokulur. Histeroskopun kanalından verilen CO2 gazı veya özel sıvılar rahim içini şişirmek için kullanılmaktadır. Histeroskop ile alınan görüntü, optik-kamera sistemi aracılığıyla monitöre aktarılmaktadır. 

• Anormal kanamalar
• Submüköz myomların veya endometrial poliplerin tedavisi
• Kayıp intrauterin araçların veya diğer yabancı cisimlerin çıkarılması
• Rahim filminde sorun saptanan olguların değerlendirilmesi
• Rahim içi yapışıklıkların tanısı ve tedavisi
• Rahim içi perdelerin tanısı ve tedavisi
• Tedaviye cevapsız kanamalı hastalarda lazer veya elektrocerrahi ile kanamanın kesilmesi
• Tüplerin tıkanıklıklarını tubal kanulasyon işlemi ile açma
• Tekrarlayan düşüklü olgularda endoservikal kanal ve uterin kavitenin incelenmesi
• Histeroskopik olarak tüplerin tıkanması-kısırlaştırma
• Kısırlığı olan olgularda tedavi öncesi rahim içinin değerlendirilmesi

  Tanısal histeroskopi nedir? 

Teşhis amacıyla rahim boşluğunun gözlemlenmesidir. Genellikle lokal anestezi altynda yapılmaktadır.Tanısı başka şekilde konulamayan veya emin olunamadığı durumlarda kesin tanı için yapılmaktadır. Rahim içinde bir bozukluk olup olmadığı, bozukluk varsa gerçek büyüklükleri ve yeri tespit edilerek tedavi şekli rahatlıkla programlanabilir. Gerekirse aını seansta operatif histeroskopi yapılabilmektedir. Tanısal histeroskop: 3-5 mm çapındadır. Şüpheli bölgeden biopsi alabilmek için ikinci bir kanalı da mevcut.  

Aşağıdaki durumların teşhisine yardımcı olmaktadır:

• Aşırı kanamalara yol açan polip veya myomlar
• Doğuştan olan rahim anomalileri (septum, bikornis, arkuat, hipoplazi)
• Rahim içi yapışıklıkları
• Rahim içi dokusunun (endometrium) erken evre kanserleri teşhis edilebilir. Doğrudan gözlem altında şüpheli bölgeden biopsi alınabilir.
• İpi görülemeyen veya rahim içine kaçan spiralin çıkartılması
• Tekrarlayan düşüklerin araştırlması
• Tekrarlayan tüp bebek başarısızlığını araştırması
• Anormal histerosalpingografi (HSG) veya ultrason bulgusunu kesinleştirmek için yapılabilir.

Operatif Histeroskopi Nedir?

Genellikle genel anestezi altında uygulanan operatif histeroskopi yöntemi ile rahim içindeki bozukluklar tedavi edilmektedir. Tanısal histeroskopinin daha ileri şekilidir. Rahim içindeki her türlü yapı ayrıntılı olarak görüntülendikten sonra, rezektoskop adı verilen elektrocerrahi sistemiyle herhangi bir patoloji düzeltilebilmekte veya çıkartılmaktadır.  

Aşağıdaki durumların tedavisi yapılmaktadır:

• Polip çıkartılması
• Rahim içi yapışıklıkları (intra-uterin sineşi)
• Aşırı adet kanamaları: İlaç tedavilerine rağmen devam eden aşırı adet kanamalarını durdurmak için rahim içi tabakası (endometrium) çıkartılır (daha sonra çocuk istemi olmaması gerekmektedir)
• Proksimal tubal darlık veya tıkanıklık (tubal kanülasyon)

Operatif histeroskopinin avantajları nelerdir ? 

Yukaryda belirtilen problemlerin açık ameliyat veya rahmin alınmadan tedavisi gerçekleştirilmektedir.Özellikle kısırlık tedavisi gören veya ilerde çocuk sahibi olmayı düşünen bayanlarda kürtaj şeklinde veya karından açık ameliyat şeklinde yapılan operasyon ilerde hamile kalmayı zorlaştırabilmekte veya yeni kısırlık nedenlerine yol açmaktadır (karın içinde yapışıklık gibi). Özellikle bu grup bayanlarda histeroskopik cerrahi en başarılı tedavi yöntemidir.

Laparoskopinin kullanım alanları

Jinekoloji alanında başlangıçta tanı amaçlı ve tüp ligasyonu uygulamaları ile başlayan laparoskopi süreci günümüzde hem tanı hem de tedavi amaçlı olarak yaygın bir şekilde kullanılmaktadır. Jinekolojik perspektifde başlıca kullanım alanları: 

• kısırlık yönetiminde tanı ve tedavi
• endometriozis-çikolata kistleri cerrahisi
• kronik pelvik ağrı yönetimi
• akut karın nedeni olabilen jinekolojik acillere müdahele (kist patlaması, dış gebelik, yumurtalıkların ters dönmesi, tüplere sıvı dolması vs..)
• adneksiyel kitlelerin-yumurtalık ve tüpler ile ilgili kitlelerin yönetimi (yumurtalık kistleri)
• onkolojik işlemler-kanser cerrahisi amaçlı girişimler
• ürojinekolojik girişimler olarak sıralanabilir.

İnfertil hasta yaklaşımında laparoskopi 

Video yardımlı kapalı cerrahi tekniklerin gelişmeye başladığı 1960’lı yıllardan itibaren yıllar içerisinde geliştirilerek günümüzde en çok kullanılan tekniklerden biri haline gelmiş olan laparoskopi tekniği, üreme cerrahisi dışında ektopik gebelik, pelvik inflamatuar hastalık, sterilizasyon amaçlı veya onkolojik prosedürler içinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Minimal invaziv cerrahi kavramının benimsendiği günümüzde, açık cerahi yöntemlere kıyasla birçok avantajı bulunan laparoskopik cerrahi yöntemi, gerek jinekoloji alanında gerekse diğer cerrahi branşlarda hem tanı hem de tedavi amaçlı olarak kullanılmaktadır. Günümüzde infertil hastaya yaklaşımda laparoskopi temel olarak:  

1. Tanı amaçlı  
2. Fertiliteyi yani doğurganlığı artırmak amaçlı kullanılmaktadır. 

Laparoskopi yani kapalı cerrahi teknik kullanılarak:

• Yumurtalık kistleri
• Çikolata kistleri
• Tüp hastalıkları ve tıkanıklıkları
• Pelvik adezyonlar denilen karın boşluğu yapışıklıkları
• Endometriozis odakları
• Rahimi ilgilendiren urlar-myomlar

tanınabilir ve tedavileri için gerekli uygulamalar yapılabilir. Kapalı cerrahilerin açık olanlarına avantajı; kısa yatış süresi, çabuk iyileşme, daha az kan kaybı, daha az ağrı, daha estetik sonuçlar ve de en önemlisi daha az yapışıklık ile sonuçlanmasıdır.